记录于2015年8月3日至8月13日，由竹内的保存数据摘抄。

辛苦了。这个结果在我的预料之中。我们的物流系统在运输环节的安全性是值得信赖的，尤其是这种常规药品运输，被半路掉包的可能性极低。看来，焦点还是要放回起点和终点——我们的封装环节，以及医院药库的入库和管理环节。

说起来，每次排查这种药物流向，都让我感慨万千。你刚来可能还没什么感觉，时间久了就会发现，有些学生对药物的“执着”真是超乎想象。我记得有一次，一个学生拿着五年前的处方，非要买一种已经停产的镇静类药物。我告诉她早就停产了，成分按现在的标准看也过于猛烈，她居然信誓旦旦地说只有那种药才能治她的“失眠”。天知道她是从哪个故纸堆里翻出来的老黄历，或者听了什么人的“推荐”。为什么停产？当然是因为副作用太大或者有成瘾风险啊！真想治好病，老老实实去看医生，遵医嘱服用现行规范的药物不好吗？偏偏要去追求这些被时代淘汰掉的“老古董”，仿佛越古老越有效似的，真是让人无奈。

是的。运输环节既然暂时排除了，医院药库的入库核对和内部管理就成了关键。那箱药是以“曲马多缓释片”的名义入库的，很可能被放在了曲马多的货架上，或者…因为信息混乱被单独搁置在某个角落。我们得亲自去一趟，核对入库记录、实物盘点记录，并且重点检查所有存放缓释片类药物，特别是曲马多和…嗯，复方氨酚羟考酮片的区域。虽然顶替它位置的是羟考酮，但那箱药本身的标签是曲马多。混乱可能从我们这里开始，在医院那里加剧。

我和柴崎区医院药库的负责人谈过了，也查阅了他们的系统。8月1日下午入库时，扫描那个错误的标签，系统确实将其识别为“曲马多缓释片”，并且分配到了相应的货架区。但是…他们的库存管理系统和我们中心药库并非完全实时同步，存在几个小时的延迟。而且，他们药库的人手一直比较紧张，对于这类常规药物，通常不会在入库后立刻进行开箱核对，而是等到定期盘点或者领药时才会接触实物。

这就在时间和管理上留下了一个危险的窗口期。幸好我们行动快，封锁及时。我刚才已经让他们封存了整个缓释片区域，正在一箱一箱地核对。

说起来，刚才在医院药房窗口那边，还目睹了一场小小的闹剧。一个女生，看起来精神萎靡，不停地要求购买某种复方止咳糖浆，而且一要就是好几瓶。药剂师当然拒绝了，因为没有处方，而且她的样子明显不对劲。结果她赖着不走，正好后面来了个真的感冒咳嗽很严重的女生，等着买普通的止咳药水。那个感冒的女生大概是被烦得不行，或者看出了前面那位是“瘾君子”，直接爆发了，两人就在药房窗口前吵了起来，差点动手。最后还是医院的保安和路过的风纪委员会实习生给劝开了。

唉，这种为了止咳糖浆上瘾的人，我们每个月都能碰到几个。她们会跑遍全市各个药店，试图钻空子。真的需要止咳的普通学生反而要忍受这种骚扰。而且，因为她们的存在，我们对于所有含特殊成分的止咳药物管控都变得异常严格，真正需要治疗的学生开药流程也变得更复杂了。一颗老鼠屎，坏了一锅粥。

原因很复杂，好奇心、同侪压力、逃避现实压力…或者仅仅是开始的时候不知道厉害，误服了含有成瘾成分的药物，然后就再也摆脱不了了。

好了，不说这些沉重的了。我继续盘点。你有空的话，可以再复查一下我们中心药库那几天的监控，重点看封装线附近，有没有什么异常的报错提示或者操作上的疏忽。虽然自动系统出问题的概率大，但也不能完全排除人为因素。

我刚从医院出来，准备回宿舍。医院那边的实物盘点还没完成，量太大了，而且不能出错，明天还得继续。

关于大出… 是的，在出这档子事之前，我们感情非常好。她是我的妹妹，只比我小一岁，从小到大几乎形影不离。一起上学，一起加入学生救会，一起被分配到药品监管科… 别人都说我们姐妹是科室的“双子星”。她从小就比我聪明，脑子转得快，学东西也快，很多时候我都要向她请教。我性格比较稳，她就常说我是“老古板”，但工作上生活上又很依赖我。

就是因为她太聪明了，有时候会忍不住耍点小聪明。比如简化一些她认为“不重要”的流程步骤，或者过于相信自己的判断而省略二次确认。我以前提醒过她很多次，药品监管无小事，每一个步骤都有其存在的意义。她总是嘴上答应着“知道了姐姐”，但转头可能又觉得“这次没关系”。我… 我也有责任，我太溺爱她了。总觉得她只是有点毛躁，本质上工作能力很强，不会出什么大问题。每次她的小疏漏被我事后发现，我都是帮她弥补、提醒她，最多不痛不痒地说她几句，从来没有真正严厉地惩罚过她。

现在想想，是我的纵容，才让她这次捅了这么大的篓子。系统故障是诱因，但如果她能在关键环节，哪怕是多看一眼，手动核对一下药品清单和实物，就能发现标签和内容物不符！可她偏偏相信了那个出错的系统提示！这就是她所谓的“小聪明”和毛手毛脚积累起来的结果！

谈？这次光谈是不够的了。我已经决定了，等这件事彻底了结，处罚下来之后，我会申请暂时搬出我们合住的宿舍。我们需要一点时间和空间各自冷静一下。她也必须学会，在没有我帮她兜底的情况下，独自承担起责任。这次是万幸，药没流失出去。如果… 如果那箱药真的被哪个不知情的学生当成了其他的药服用，或者更糟，落入了别有用心的人手里… 我简直不敢想象后果。这次，我必须说到做到。

医院药库的盘点进行到三分之二了，还没有发现目标。我现在开始怀疑，那箱药是不是因为标签混乱，被放在了其他什么地方… 比如，和它“调换”了身份的复方氨酚羟考酮片的货架附近？或者，被归入了“待处理”或“信息不明”的区域。已经让他们扩大搜索范围了。

等待的时候，又想起一些让人头疼的现象。不知道你听没听说过“聪明药”？就是一些学生，特别是临近大考的时候，会想方设法搞到一些诸如利他林之类的，以为吃了就能集中注意力、提升学习效率。

先不说这些药是严格管制的处方药，滥用它们可能导致心悸、焦虑、失眠甚至更严重的精神问题。关键是，她们在网上找的那些乱七八糟的“攻略”，联系到的所谓“渠道”，谁知道卖给她们的是什么？可能是面粉团，也可能是更危险的、成分不明的化学混合物。真正拿到利他林的概率微乎其微。有时候，我倒希望她们买到的都是假药，至少对身体直接的伤害可能小一点。为了虚无缥缈的“提分”，拿自己的健康和未来去冒险，真是太愚蠢了。

还有更普遍的，就是学生之间私下转让甚至售卖用剩的处方药。“我上次感冒医生开多了，这盒消炎药给你吧”、“我失眠好了，这半盒安眠药便宜卖你”… 这种事情，几乎每天都在发生。

你们风纪委员会在处理这类事件时，也请务必强硬。对她们的宽容，可能就是对她们健康的残忍。

挫败感是调查的常态，耐心和细致是关键。我和大出… 是的，就像我之前说的，她负责“创新”和“提速”，我负责“检查”和“兜底”。她可以很快地设计出一个更有效率的药品分类摆放方案，但在执行过程中，可能会把某个批次的药品数量点错；她能够熟练操作各种复杂的设备，但可能会在数据录入时打错一个字母。

印象最深的一次，她负责整理一批新到的医疗器械，清点完毕后兴冲冲地告诉我数量完全正确。我当时只是随口问了一句：“外包装和生产批号都核对过了吗？”她愣了一下，然后才跑回去重新开箱核对，结果发现有一个箱子的批号与清单不符，是上一批的余货被错误地混了进来。虽然不是药品，但如果被不同批次的科室领用，可能会影响器械的追溯。

她就是这样的性格，大局观强，但容易在细节上栽跟头。而我，似乎也习惯了在她身后帮她检查这些细节。我们形成了一种默契，甚至可以说是依赖。她依赖我的谨慎，我… 或许也在依赖她的“闯劲”，让我觉得自己的工作不只是枯燥的核对。但现在看来，这种依赖是危险的。我不能永远跟在她身后。她必须自己学会对自己经手的每一件事、每一个数字负责。

这次的事件，就是这种危险依赖关系的总爆发。系统出了错，而她，我那个聪明的、却总是在细节上马虎的妹妹，没能成为最后一道可靠的防线。我生气，对她，也对我自己。

在反复核对7月30日的设备日志后，我发现封装线的标签打印模块在当天下午14点28分至14点35分之间，有一个持续了7分钟的通讯延迟故障记录！虽然系统没有因此停机，但正是在这个时间段，那箱盐酸吗啡缓释片通过了封装线！极有可能是在通讯恢复的瞬间，标签信息发生了错乱，导致了我们看到的“跳号”和“顶替”现象！

技术部门已经介入分析，初步判断是模块的一个老旧接口接触不良导致的间歇性故障。一个如此微小、甚至不会触发警报的硬件问题… 竟然差点引发这么大的风波。看来，光是依赖自动化系统也不行，定期的硬件维护和更严格的人工复核环节必不可少。这次的事件报告里，一定要强调这一点。

说到这个，又想起那些想方设法搞安眠药的学生。为什么她们不能走正常渠道？因为安眠药属于精神类药物，开具处方需要有明确的、符合指征的睡眠障碍诊断。很多只是偶尔失眠或者想“睡个好觉”的学生，是开不出处方的。于是她们就各显神通，有的去求真正有处方的人“分”一点，有的就去网上找非法渠道，甚至… 我听说过更极端的，去半路抢劫那些刚从医院拿药出来的、看起来体弱的学生。

为了几片药，做出这种违法犯罪的事情，值得吗？健康的睡眠应该通过调整作息、放松心情、必要时在医生指导下进行正规治疗来获得，而不是依靠这些管制药物。滥用安眠药的后果，可能是记忆力衰退、反应迟钝，甚至产生药物依赖，以后没有药就根本无法入睡。这根本是饮鸩止渴。

是的，发生过，虽然很少，但性质极其恶劣。

在医院药库最角落的一个“待核对信息药品暂存区”里，我们找到了那箱贴着“曲马多缓释片”标签的盐酸吗啡缓释片！箱子完好，封条完整，完全没有被开启过的痕迹。它果然是因为标签信息与系统记录不符，在入库时被谨慎的库管员暂时隔离存放了，但因为随后而来的周末和紧接着的全市管控通知，还没来得及上报和处理。

谢天谢地… 真的是虚惊一场。但这次“惊吓”的代价太大了。

嗯，你去报告吧。这次真的多亏了你一直以来的协助和鼓励。

至于我和大出… 该来的总会来。处罚是免不了的，我们坦然接受。等正式的处分决定下来后，我就会开始找新的宿舍。

谢谢你的关心。我和大出是亲姐妹，这份血缘和过去那么多年的感情，不会因为一次错误就彻底消失。我搬出去，不是为了断绝关系，而是为了让我们都能在一个适当的距离下，重新审视自己和对方。

我需要摆脱那种“必须时刻为她操心”的心态，而她需要明白，没有人能永远为她的错误买单。她必须真正地成熟起来。也许经过一段时间的分离和反思，等我们都冷静下来，能够更理性地沟通时，关系会有所缓和，甚至变得比过去更健康、更平等。

这次事件，暴露了系统维护的漏洞，暴露了大出的缺点，也暴露了我作为姐姐和教育者的失败。从某种意义上说，它敲响的警钟，挽救的可能不仅仅是可能因药物流失而受害的学生，也许也挽救了我和大出之间可能走向更坏结局的姐妹关系。

所以，不用太为我们担心，专注你自己的工作吧。风纪委员会的工作任重道远，以后可能还会遇到更复杂、更棘手的情况。保持你的这份认真和热情，但也要记住，规则和程序的存在，是为了保护所有人，包括执行规则的我们自己。

这次合作愉快，也谢谢你。早点休息吧。

当然可以，只要不违反规定。随时欢迎。晚安。

时间与人员未知，由网络上泄露而来。

鬼知道这样的事情之前有没有发生过，马上全部检查一遍。